Basic HTML Version
Strana 3 od 3 [TUE]
6.
Ranije prijave / Previous applications
Da li ste ikada ranije podnosili zahtjev za TUE?
Da
Ne
Have you submitted any previous TUE aplication(s)?
Yes
No
Za koju supstancu ili metodu?
For which substance or method?
Kome?
Kada?
To whom?
When?
Odluka
Odobreno
Nije odobreno
Decision
Approved
Not approved
7.
Izjava sportiste / Athlete's declaration
Ja, ________________________________________ potvrđujem da su podaci u rubrikama 1, 5 i 6 tačni. Saglasan sam da se sve informacije koje se
odnose na zahtjev prenesu Odboru za TUE Agencije za antidoping kontrolu Bosne i Hercegovine, kao i ovlaštenom osoblju WADA-e,
Odboru za terapijska izuzeća WADA-e, kao i drugim odborima za terapijska izuzeća drugih antidoping organizacija i ovlaštenom
osoblju koji mogu imati pravo na dostavljene podatke prema Svjetskom antidoping kodeksu i Međunarodnom standardu za izuzeća u
terapijske svrhe. Saglasan sam da gore navedenim osobama moji liječnici dostave bilo koji podatak o mom zdravlju koji smatraju
potrebnim u svrhu razmatranja i odlučivanja po mojoj prijavi. Razumijem da će moji podaci biti korišteni isključivo za razmatranja
zahtjeva za TUE i u kontekstu mogućeg kršenja antidoping pravila i procedura. Razumijem da ukoliko bih želio (1) informisati se o
korištenju mojih zdravstvenih podataka, (2) upotrijebiti moje pravo pristupa i ispravki, ili (3) opozvati pravo navedenim
organizacijama da prikupe moje podatke, morat ću pismeno o tome obavijestiti svoga liječnika i Agenciju za antidoping kontrolu BiH.
Razumijem i saglasan sam da bi podaci o TUE, koji su dostavljeni prije opoziva, mogli biti zadržani isključivo u svrhu utvrđivanja
mogućeg kršenja antidoping pravila, kako je predviđeno Svjetskim antidoping kodeksom. Saglasan sam da odluka po ovom zahtjevu
bude dostupna svim antidoping organizacijama, ili drugim organizacijama koji imaju nadležnost nada mnom po pitanju testiranja i
upravljanja rezultatima. Razumijem i prihvatam da korisnici mojih informacija i odluke po ovom zahtjevu mogu biti izvan države u
kojoj živim. U nekim od država zakoni o privatnosti i zaštiti podataka mogu se razlikovati u odnosu na državu u kojoj živim.
Razumijem da, ukoliko smatram da se moji lični podaci ne koriste u skladu sa navedenom saglasnošću i Međunarodnim standardom
za zaštitu privatnosti i ličnih podataka, mogu podnijeti žalbu WADA-i i CAS-u.
I, __________________________________________, certify that the information set out at sections 1, 5 and 6 is accurate. I authorize the release of
personal medical information to the Anti-Doping Organization (ADO) as well as to WADA authorized staff, to the WADA TUEC
(Therapeutic Use Exemption Committee) and to other ADO TUECs and authorized staff that may have a right to this information
under the World Anti-Doping Code ("Code") and/or the International Standard for Therapeutic Use Exemptions. I consent to my
physician(s) releasing to the above persons any health information that they deem necessary in order to consider and determine my
application. I understand that my information will only be used for evaluating my TUE request and in the context of potential anti-
doping rule violation investigations and procedures. I understand that if I ever wish to (1) obtain more information about the use of
my health information; (2) exercise my right of access and correction; or (3) revoke the right of these organizations to obtain my
health information, I must notify my medical practitioner and my ADO in writing of that fact. I understand and agree that it may be
necessary for TUE-related information submitted prior to revoking my consent to be retained for the sole purpose of establishing a
possible anti-doping rule violation, where this is required by the Code. I consent to the decision on this application being made
available to all ADOs, or other organizations, with Testing authority and/or results management authority over me. I understand and
accept that the recipients of my information and of the decision on this application may be located outside the country where I
reside. In some of these countries data protection and privacy laws may not be equivalent to those in my country of residence . I
understand that if I believe that my Personal Information is not used in conformity with this consent and the International Standard
for the Protection of Privacy and Personal Information, I can file a complaint to WADA or CAS.
Potpis sportiste
Datum:
Athlete's signature
Date:
Ukoliko je sportista maloljetan ili ima nedostatak koji ga onemogućava da potpiše ovaj obrazac, roditelj ili staratelj će ga potpisati na
njegov zahtjev.
If the Athlete is a Minor or has an impairment preventing him/her signing this form, a parent or guardian shall sign on behalf of
Athlete.
Potpis roditelja/staratelja
Datum:
Parent's/Guardian's signature
Date:
Molimo vas da kompletnu prijavu dostavite poštom, mailom ili faxom i zadržite kod sebe kopiju prijave.
Please submit the completed form via post, e-mail or fax and keep a copy of your records.
Agencija za antidoping kontrolu Bosne i Hercegovine
Maršala Tita 36, 75000 Tuzla
E-mail
Tel: 035-310-690; Fax: 035-310-691
;