Basic HTML Version
Strana 1 od 3 [TUE]
Obrazac zahtjeva za odobrenje izuzeća u terapijske svrhe (TUE)
Therapeutic Use Exceptions (TUE) APPLICATION FORM
Molimo popunite sve rubrike štampanim slovima ili otkucajte na računaru. Sportista treba popuniti rubrike 1, 5, 6 i 7,
a ljekar treba popuniti rubrike 2, 3, i 4. Nečitke i nepotpune prijave će biti vraćene, a potom će biti potrebno naknadno
ispravno popuniti i dostaviti.
Please complete all sections in capital letters or typing. Athlete to complete sections 1, 5, 6 and 7; physician to
complete sections 2, 3 and 4. Illegible or incomplete applications will be returned and will need to be re-submitted in
legible and complete form.
1.
Informacije o sportisti / Athlete Information
Prezime:
Ime:
Surname:
Given Names:
Žensko:
Muško:
Datum rođenja (d.m.g):
Female:
Male:
Date of Birth (d.m.y):
Adresa:
Address:
Grad:
Država:
Poštanski broj:
Town:
Country:
Postcode:
Telefon: (sa međunarodnim pozivnim brojem):
e-mail:
Phone: (with international code):
Sport:
Disciplina/pozicija:
Sport:
Discipline/position:
Međunarodna ili nacionalna sportska organizacija:
International or National sporting organization:
Ako sportista ima invaliditet, navesti koji:
If athlete has disability, indicate disability:
2.
Zdravstvene informacije / Medical information
Dijagnoza:
Diagnosis:
Ako se dozvoljeni lijek može koristiti za liječenje navedenog stanja, navedite kliničko opravdanje za upotrebu nedozvoljenog lijeka:
If a permitted medication can be used to treat the medical condition, please provide clinical justification for the requested use of the
prohibited medication:
Napomena
Dijagnoza
Dokaz koji potvrđuje dijagnozu treba biti priložen i dostavljen sa ovom prijavom. Medicinski dokaz treba da sadrži
iscrpnu zdravstvenu historiju i rezultate svih relevantnih pregleda, laboratorijskih ispitivanja i snimaka. U
slučajevima gde je to moguće, treba priložiti kopije originalnih izveštaja ili dopisa. Dokaz treba da je objektivan
koliko god je to moguće u pogledu kliničkih pojedinosti, a u slučaju nedokazivih stanja nezavisna afirmativna
stručna mišljenja će se uzeti u obzir.
Note
Diagnosis
Evidence confirming the diagnosis shall be attached and forwarded with this application. The medical evidence
should include a comprehensive medical history and the results of all relevant examinations, laboratory
investigations and imaging studies. Copies of the original reports or letters should be included when possible.
Evidence should be as objective as possible in the clinical circumstances and in the case of non-demonstrable
conditions independent supporting medical opinion will assist this application.
Bosna i Hercegovina
Agencija za antidoping kontrolu
Босна и Херцеговина
Агенција за антидопинг контролу
Bosnia and Herzegovina
Agency for antidoping control